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改革開放以來，我國逐步探索建立與社會主義市場經濟體制相適應的醫療保障制度體系，并且在2011年就已基本實現全民醫保。我國在構建覆蓋全民的醫療保障體系方面取得的輝煌成就舉世公認。

然而，近年來國內出現一種否定全民醫保制度的言論，主張我國應當照搬世界上一些國家實行“免費醫療”的經驗，從全民醫保制度轉向建立國家衛生服務制度，即俗稱的“全民免費醫療”。不僅如此，國內個別地方還自行開展“全民免費醫療”的嘗試。這種觀點和做法迎合了老百姓期望個人不花錢就能享受醫療待遇的社會心態，試圖將醫療保障泛福利化。

國外所謂“全民免費醫療”透視

從國際醫療保障制度發展狀況來看，實際上越來越多的國家建立了以社會醫療保險制度為主體的醫療保障體系。根據國家有關部門科研機構收集整理170個國家（或地區）的相關資料，對其中115個具有可比性的國家（或地區）的醫療保障狀況進行比較分析，其中實行社會醫療保險的國家（或地區）有74個，占64.3%。在目前實行“免費醫療”的國家（或地區）中，只有極少數實行“全民免費醫療”。因此，社會醫療保險制度日益成為國際醫療保障發展的主流趨勢，而“全民免費醫療”并非是主流模式。

從實行“免費醫療”國家的實際情況來看，所謂“全民免費醫療”其實并非人們想象的那么完美，一些實行所謂的“全民免費醫療”的國家其實并沒有真正實現“全民免費醫療”，甚至陷入“全民免費醫療”陷阱。這主要表現在以下七個方面。

一是絕大多數國家的患者在看病時仍需要自付一定的費用特別是一些藥品的費用。有關資料顯示，在納入統計范圍的190多個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。即使在實行“全民免費醫療”的國家中，享受所謂“免費醫療”的范圍是有限的，個人就醫時還是需要自付一定的費用。譬如，2020年英國個人自付醫療費用占全國醫療衛生總費用的13.8%；意大利個人自付醫療費用占比達到21.1%；俄羅斯個人自付醫療費用占比達到37.5%；印度個人自付醫療費用占比高達62.7%！由此可見，所謂“免費醫療”其實并非全部醫療費用都免費！

二是“全民免費醫療”的資金來源于稅收，這種稅收又主要來源于向公民征稅，這相當于個人預支了一部分醫療資金，只是在形式上將患病后個人需要支付的醫療費用轉變為在患病前通過納稅的方式提前預支了，實際上還是“羊毛出在羊身上”。譬如，英國國家衛生服務經費是通過稅費籌集的，包括普通稅和國民保險費，其中普通稅的主要來源為收入所得稅、增值稅、公司所得稅、消費稅，是國家衛生服務資金的主要來源，占比75%左右。國民保險費則是基于個人勞動收入，對雇主、雇員和自雇者實行強制繳費，占國家衛生服務資金總額的1/5左右，目前個人須繳納應稅工資12%的稅金，同時雇主按雇員應稅工資總額的13.8%繳納稅金。對于納稅的公民而言，只是換了一種個人支付醫療費用的付費方式而已，并非個人不需要為醫療買單。

三是提供“免費醫療”的范圍往往比較狹小，通常只限定在醫療條件較差的公立醫院就診，一些國家甚至僅限于提供有限范圍內較低水平的醫療服務，不能覆蓋重特大疾病。譬如，俄羅斯的“免費醫療”不包括絕大多數藥品，僅限于使用部分住院藥品和預防藥品等，合計只有1100多種。印度提供“免費醫療”的公立醫療機構設施條件相當差，實際上主要是為低收入群體特別是窮人提供的低水平醫療服務，“免費醫療”提供的藥品只有348種，還不到我國醫保藥品目錄涵蓋藥品總數的1/8。

四是在實行所謂“全民免費醫療”制度下，看病難的問題更加嚴重，患者就診特別是需要住院進行手術治療時，往往被迫排隊等候較長時期，導致患者不僅在較長的等待期內不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且可能造成延誤治療時機加重病情甚至未治身亡！譬如，在英國有19%的專科就醫需要等待2個月以上，從醫院初診到實施治療（尤其是手術治療）通常需要等待幾周甚至幾年。在加拿大，有18%的患者就醫等待時間平均需要4個月以上。

五是在公立醫院作為提供“全民免費醫療”服務主體的格局下，容易產生醫療供給不足、醫療質量較差、運行效率低下、醫生收入較低、工作消極懈怠、技術設備落后等一系列弊端，不能滿足廣大患者對于享受高質量、便捷性、人性化醫療服務的客觀需要。

六是在實行所謂“全民免費醫療”制度下，由于個人在就醫時花費較少或不花錢，也造成個人就醫行為缺乏必要的約束而過度消耗公共醫療資源。美國著名的“蘭德實驗”結果表明，個人適當承擔一定的醫療費可以顯著降低就醫頻率和醫療費用，從而減少個人不必要的醫療消費。因此，如果實行“全民免費醫療”，很容易導致個人和醫療機構的過度醫療行為，增加社會醫療負擔。

七是支撐“全民免費醫療”的財政負擔日益沉重，在一些福利國家中持續增長的巨額公共醫療衛生支出成為財政最主要的支出之一，不論是占財政支出的比重還是占GDP的比重都相當大。在一些實行“全民免費醫療”的發達國家中，公共醫療衛生支出占財政支出的比重達到17%以上，是財政的第二大支出。巨額的公共醫療衛生支出拖累國民經濟與社會發展，一些實行“全民免費醫療”的國家相繼陷入財政不堪重負、經濟停滯不前的“全民免費醫療”陷阱之中。

個別地區嘗試“全民免費醫療”辨析

早在十多年前，國內個別地區也曾經出現效仿國外實行“全民免費醫療”的做法。2009年陜西省某縣（2017年升格為縣級市）政府宣布對縣屬機關、事業單位的干部職工以及本地戶籍居民提供“全民免費醫療”，因此而轟動全國。但從該縣實行所謂“全民免費醫療”的實際情況來看，卻顯示出這種模式不僅并非真正意義上的“全民免費醫療”，而且存在著明顯的缺陷和局限性，也不可能在全國各地推廣。這主要表現在以下五個方面。

一是“全民免費醫療”言過其實，實際上是在實行基本醫療保險制度的基礎上通過大幅度提高財政補貼來提高醫保待遇水平，在醫保籌資方面仍需要個人繳費。在醫保待遇方面，仍然實行起付線和封頂線以及醫保藥品目錄等醫保政策，其中在鄉鎮醫院、縣級醫院和縣境外醫院的起付線分別為200元、400元和3000元，在起付線以上的醫療費用全額報銷，但是，每人每年報銷醫療費用的最高限額為30萬元。同時，部分醫療服務按規定比例報銷，比如大型設備檢查報銷比例為90%等。門診待遇主要是每人每年100元的醫療費用額度，并實行慢性病門診治療全年限額報銷政策。因此，在起付線以下和封頂線以上以及醫保藥品目錄之外的醫療費用仍需要個人自付。

二是所謂“全民免費醫療”其實是依靠財政對醫保給予高額補貼，導致地方財政負擔過重。2009年至2012年，該縣財政補助投入占職工醫保和居民醫保報銷資金的比例都在70%以上。目前，當地財政每年需要對居民醫保補貼2億元以上。

三是依賴財政支撐的“全民免費醫療”不可持續。據統計，2020年當地居民醫保費征繳收入只有3637萬元，支出卻高達2.54億元，收不抵支的缺口達2.18億元，主要靠財政補助來維持。該縣的支柱產業是煤炭開采，煤炭探明儲量為500億噸，占全國總儲量的十二分之一，是中國第一產煤大縣。2020年當地GDP達到1294億元，在全國百強縣中排名第12位，在陜西省排名第一，地方財政收入高達91.6億元，其中來源于煤炭生產的稅收占比較大。但是，煤炭屬于不可再生資源，隨著煤炭的不斷開采，該地區最終將逐步演變為資源枯竭城市，地方財政收入也將因為煤炭產量的減少而受到顯著影響，未來依靠財政來補助維持“全民免費醫療”是不可持續的。

四是“全民免費醫療”在國內絕大多數地區難以推廣。該縣于2009年在全國率先實行“全民免費醫療”的嘗試之后，盡管有不少地方慕名去該縣參觀考察，但十多年以來，至今沒有一個地方效仿該縣的模式推行“全民免費醫療”，即使是比該縣經濟狀況更好的全國十強縣中也沒有一個地方實行“全民免費醫療”。這充分反映了上述“全民免費醫療”模式并沒有得到全國其他地方的認同和響應，并不適合在全國各地推廣。

五是醫療保障制度是國家依法建立的一項社會保障制度，不是地方自行建立的社會保障制度。經過20多年的醫保改革與發展，我國醫療保障制度正在逐步走向成熟，早已告別了早期各試點地區摸著石頭過河的探索階段。國家醫保局成立之后，更是積極推進醫保法制建設。目前，制定醫療保障法已經列入全國人大立法計劃。2021年1月國家醫保局會同財政部聯合發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，其中規定由國家醫保局等相關部門依法設立有關醫療保障的基本制度，地方不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫療保障制度，地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。因此，個別經濟實力較強的地區擅自實行所謂“全民免費醫療”制度，不僅導致不同地區之間在醫療待遇方面產生不公平和相互攀比，而且不符合國家有關建立全國統一的基本醫療保險制度的基本原則和發展趨勢。

“全民免費醫療”不符合我國國情，應當堅定不移地走全民醫保之路

習近平總書記在2021年2月26日中共中央政治局第二十八次集體學習時強調要“堅持實事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段”。

我國是世界上人口最多的國家，也是最大的發展中國家。盡管我國早已成為世界上第二大經濟體，但在2020年人均GDP在全球排名僅列為第63位。目前，我國還處于社會主義初級階段，經過三年舉全國之力開展“脫貧攻堅戰”才于2020年將剩余的數千萬貧困人口實現脫貧。在當前和今后較長時期內，我國并不具備實行“全民免費醫療”的經濟基礎等必要條件。

如果盲目照搬國外實行所謂“全民免費醫療”的經驗，在目前我國還是一個擁有14億人口的發展中國家的情況下，試圖推行“全民免費醫療”不僅行不通，而且會拖累國民經濟發展，最終不可持續，誤國誤民！因此，我們要正確認識國際上一部分國家和國內個別地方實行所謂“全民免費醫療”的真實情況及其存在的主要問題，必須防范在醫療保障領域出現泛福利化傾向，避免落入“全民免費醫療”陷阱。

根據中央關于深化醫療保障制度改革的指導方針，結合我國的實際情況，借鑒國際醫療保障發展中的經驗和教訓，我國應當注意防范落入“全民免費醫療”陷阱，堅定不移地繼續實行全民醫療保險制度。這不僅符合我國國情，而且順應國際醫療保障發展的主流趨勢。通過全面深化醫療領域的各項改革，不斷健全和完善多層次醫療保障體系，進一步擴大醫療保障覆蓋范圍，促進醫療保障高質量發展，為全體國民提供公平可持續的醫療保障。

（來源：中國醫療保險）