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近年來，我國積極全面深入推進醫(yī)改，著力解決群眾反映突出的“看病難、看病貴、買藥難”問題。國家醫(yī)保局成立以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，醫(yī)療保障事業(yè)取得歷史性成就、發(fā)生歷史性變革：不斷健全完善的全球最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展、維護社會穩(wěn)定和推動共同富裕上發(fā)揮重要作用。

常態(tài)化實施集采降藥價

藥價虛高一直是導致看病貴的一個重要原因。近年來，我國積極推進藥品帶量集中采購，旨在通過集中采購減少中間環(huán)節(jié)，降低藥價。

在今年2月國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫指出，集中帶量采購改革已經進入常態(tài)化、制度化新階段。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局自2018年組建以來，不斷推進藥品和高值醫(yī)用耗材帶量采購改革，到目前為止已經開展七批藥品集中帶量采購，共采購294種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構化學藥、生物藥年采購總額的35%，集中帶量采購已經成為公立醫(yī)院藥品采購的重要模式。

通過帶量采購，藥品和高值醫(yī)用耗材價格回歸合理水平，群眾受益明顯。前七批藥品集中采購平均降幅超過50%，心臟支架、人工關節(jié)兩批耗材集采平均降價超過80%，藥品耗材集采累計節(jié)約費用約3000億元。

另有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，集中采購品種中，群眾使用原研藥和通過質量療效一致性評價的藥品，其份額從集采前的50%上升到90%以上。以心臟支架為例，原來的支架產品1/3為不銹鋼材質，現(xiàn)在基本被淘汰，中選的鉻合金使用率達到95%。

與此同時，自2018年組建以來，國家醫(yī)療保障局每年一次動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄，已經連續(xù)3年調整了醫(yī)保藥品目錄，目前已有2860種藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。

7月1日，國家醫(yī)保局啟動了2022年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作，今年的目錄調整，首次引入非獨家藥品競價規(guī)則，進一步優(yōu)化藥品的醫(yī)保支付標準。國家醫(yī)保局表示，如進展順利預計新版藥品目錄于明年1月1日落地執(zhí)行。

深化醫(yī)保支付方式改革

除了在藥品采購端推進集采來降藥價外，在診療端推進支付方式改革也是解決“看病貴”的一大舉措。

實際上，目前醫(yī)保支付方式改革已經進入“深水區(qū)”，通過醫(yī)保支付改革進一步推動醫(yī)院加強運行管理和成本控制，充分利用帶量采購騰出的空間，同時也為解決老百姓“看病貴”提供解決方案。

據(jù)了解，以往的按項目付費，在一些醫(yī)療機構中，會存在過度醫(yī)療過度使用藥物等行為，而通過按病種或治療方式等多個分類確定付費區(qū)間，對醫(yī)療機構有明確的引導。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG（按疾病診斷相關分組付費）付費國家試點和71個城市的DIP（按病種分值付費）付費國家試點。試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，醫(yī)療服務供給質量逐步提高，基于規(guī)范的臨床路徑管理的DRG付費，在保障了參保患者醫(yī)療質量安全的同時，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。醫(yī)療機構、醫(yī)保基金、參保群眾在不同程度上均有受益。

2021年底，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》），明確從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。

國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)保基金使用效能，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質量的醫(yī)療服務，同時激勵醫(yī)療機構和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”。

持續(xù)推進異地就醫(yī)跨省直接結算

隨著近年來我國經濟社會持續(xù)發(fā)展，人口流動趨勢更加明顯，流動人口規(guī)模進一步擴大。國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)結果顯示，2021年流動人口為37582萬人，其中，跨省流動人口為12484萬人，與2010年相比，流動人口增長69.73%。在這種情況下，跨省直接結算已經變成事關廣大患者切身利益的民生工程。

黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫(yī)費用的直接結算工作。習近平總書記多次作出重要批示指示，強調醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要求完善醫(yī)保異地即時結算制度。李克強總理也多次在政府工作報告中作出此項工作的安排和部署，其中今年的政府工作報告明確提出，要“完善跨省異地就醫(yī)直接結算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一”。

國家醫(yī)保局積極貫徹落實黨中央、國務院的相關決策部署，按照“先住院、再門診”的順序和“先試點、后推廣”的原則，帶領全國各級醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)妥、高效推進跨省直接結算。經過四年的努力，我們將跨省異地就醫(yī)直接結算從住院擴大到了門診，并進一步從普通門診延伸至門診慢特病，流程也從線下的手工結算拓展到了線上的直接結算。可以說，我國醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結算制度正朝著預定的方向逐步完善，極大減少了參保人員異地就醫(yī)需要墊資、并往返兩地手工報銷的不便，讓參保人享受到更便捷的醫(yī)療服務。

推進醫(yī)療服務價格改革

醫(yī)療服務價格是醫(yī)療機構對患者服務的醫(yī)療服務項目的收費標準，包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等，涉及14億人民群眾、787萬醫(yī)務人員和5萬多醫(yī)療機構。毋容置疑，醫(yī)療服務價格是重要的民生價格。

2021年9月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，方案提出，通過3至5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經驗。到2025年，深化醫(yī)療服務價格改革試點經驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮。方案明確，國家醫(yī)保局將會同相關部門，遴選5個試點城市，直接聯(lián)系指導，積極穩(wěn)妥有序推進；其他有條件的省份也可組織設區(qū)的市，按照《試點方案》要求因地制宜開展試點，形成可復制可推廣的改革經驗。

《試點方案》明確在建立健全五大機制上進行探索，建立健全適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。五大機制為更可持續(xù)的總量調控機制、規(guī)范有序的價格分類形成機制、靈敏有度的價格動態(tài)調整機制、目標導向的價格項目管理機制、嚴密高效的價格監(jiān)測考核機制。

2021年11月，國家醫(yī)療保障局召開深化醫(yī)療服務價格改革試點城市動員部署會。會議公布了試點城市遴選結果，贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山等5個城市獲得深化醫(yī)療服務價格改革試點資格。

不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系

醫(yī)保基金大盤直接關系到參保群眾的看病就醫(yī)問題。近期，在介紹黨的十八大以來深化醫(yī)改工作進展成效新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長李淑春表示，國家醫(yī)保局主要從兩方面采取了舉措。

針對打擊欺詐騙保方面，4年來，國家醫(yī)保局組織各級醫(yī)保部門建立了5項機制，包括全覆蓋式的日常監(jiān)督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制協(xié)同作戰(zhàn)，形成了監(jiān)督合力，也取得了前所未有的監(jiān)管成效。各級醫(yī)保經辦機構加強協(xié)議管理和日常的審核結算專項治理，確保了醫(yī)保基金支出更加合理規(guī)范。

從2018年到2021年，通過醫(yī)保基金的監(jiān)管專項檢查和經辦機構的日常核查，全國累計檢查了定點醫(yī)藥機構240萬家次，處理115萬家次，共追回醫(yī)保基金583億元。截至2021年底，我們共開展飛行檢查160組次，檢查了定點醫(yī)藥機構336家，查出涉嫌違規(guī)的資金有30余億元。國家和各級醫(yī)保部門建立舉報獎勵制度，開辟電話、微信、信件等舉報渠道，各地已經查實并且追回資金約1.13億元，兌現(xiàn)舉報獎勵約200萬元，充分彰顯“大監(jiān)督”威力。另外，加大曝光力度，從2019年起到現(xiàn)在，國家層面曝光的欺詐騙保案件有111起，涉及的違規(guī)資金1.4億元。督辦查處多起重大案件，有力地捍衛(wèi)了醫(yī)保基金的安全。

在建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管長效機制方面，一是探索完善醫(yī)保基金的監(jiān)管體系。國家、省、市、縣四級醫(yī)保的行政部門內設基金機關部門，建立專職監(jiān)管機構150多家，組建8600多人的醫(yī)保基金的監(jiān)管隊伍。二是加強醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設。制定出臺了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，這也是我國醫(yī)療保障領域第一部行政法規(guī)。條例的施行也是為醫(yī)保基金的監(jiān)管工作提供了強有力的法治保障。三是完善基金監(jiān)管的制度體系。也推動出臺《國務院辦公廳關于醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，不斷完善監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督六項監(jiān)管制度，進一步織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子。

（來源：中國醫(yī)療保險）